■ お 名 前 ：　

■ 年　　　齢：　 歳

■ 家族構成：　 人（家族の構成人数を記入してください。）

■ 郵便番号：　

■ 住　　所：　　

■ 電話番号：　

■ Eメール ： 　

　Ｑ１：現在の住居の不満点はありますか？
　　　 狭い　　 老朽化　　 間取り　　 部屋数

　Ｑ２：土地をお持ちですか？
　　　 はい　　 いいえ

　Ｑ3：上記Q2で”はい”とお答えの方、所在地はどこですか？
　　　

　　　”いいえ”とお答えの方、ご希望のエリアはどこですか？
　　　

　Ｑ4：ご予定の物件は？
　　　 新築　　 建て替え　　 増改築　　 考えていない

　Ｑ5：ご予定の時期は？
　　　 出来るだけ早く　 １年以内　 ２年以内　 ３年以上先

　Ｑ6：資料請求を希望されますか？
　　　 はい　　 いいえ